FORMULARIO

Lo que le tengo que decir a mi Médico

Cuando Usted vaya a consulta con su médico, llévele este formulario lleno. Esto le da al médico una visión muy importante sobre su Dolor y podrá clasificarlo mejor. (marque con una x o escriba si o no y llene los datos en donde se le pida) 

IMPRÍMALO Y LLÉNELO CON CALMA

(Nota: si sufre mas de un tipo de dolor, llene un formulario por cada tipo de dolor de cabeza que Usted identifique).

1. El dolor de cabeza lo sufro desde: años_____

2. Sufro: a) Un solo tipo de Dolor de cabeza:____

               b) Varios Tipos de Dolor :_____

3. El dolor actual es diferente al que siempre he sufrido. Si___       No___

4. El dolor de cabeza ha empeorado en los últimos meses o días. Si:____    No____

5. El dolor de cabeza actual tiene otros síntomas diferentes a los que siempre he sufrido . Si____     No____cuales:________________________________________

6. El dolor de cabeza es en mismo lado_____. Cambia de lado____

7. El dolor de cabeza me da  náuseas_____vómito____mareo____cólico____palidez_____diarrea___ fiebre____

8. El dolor de cabeza me avisa con tiempo porque: veo luces____ veo parches oscuros_____veo líneas en Zig-Zag____ me fastidia la luz____me fastidia el ruido____hablo enredado_____me dan antojos con alimentos_____me da sed_____me siento raro_____me deprimo_____ me vuelvo eufórico_____me da rabia_____

9. El dolor de cabeza me deja dormir____ no me deja dormir____. Dura minutos____horas______días_____meses_____años____

10. El dolor de cabeza es en la frente_____encima de las orejas____detrás de la cabeza_____detrás de los ojos____encima de la cabeza____en el cuello____ toda la cabeza.

11. El dolor de cabeza se parece a un latido____un chuzo____un apretón continuo____una sensación de vacío____un corrientazo___una sensación de cabeza llena____No lo se describir____

12. Se empeora el dolor con: el sol____el calor___el frío____el aire acondicionado____algunos alimentos____con aguantada de hambre____ con el llanto_____con la rabia____el período menstrual____el stress____con el ejercicio_____las relaciones sexuales_____insomnio____con la siesta____con el fin de semana____con el uso de analgésicos____con otros medicamentos____ con olores a perfumes____blanqueadores y jabones_____otro desencadenante cual ?________________

13. El dolor: me despierta en la noche_____me deja dormir pero aparece cuando despierto_____mejora con el sueño____Cuando lo tengo No me deja dormir____

14. Con el dolor tengo: el ojo enrojecido____lagrimadera____salida de secreción nasal (moqueadera)_____se me cae el párpado____se nota la piel caliente____congestión nasal_____

15. El dolor de cabeza me da chillido en los oidos____voz enredada___entumecimiento de cara_____entumecimiento de brazos_____parálisis de una extremidad_____pierdo el sentido y quedo inconsciente____ me siento raro_____veo todo dando vueltas____hablo y no se lo que digo____

16. El dolor de cabeza en su gran mayoría me incapacita temporalmente____totalmente cuando lo tengo____me obliga a consultar a Urgencias____No me incapacita y sigo haciendo lo que tengo que hacer_____

17. Me dan menos de 4 dolores al mes_____1 al mes pero incapacitante____Menos de un dolor en 15 días___